人身保险合同你所不知道的情况
来源：崇辩整理
2023-11-01
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（图源网络 侵删）重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，而非对于治疗方式的限制。治疗主动脉手术采用开胸开腹方式还是微创方式，是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术
重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，而非对于治疗方式的限制。治疗主动脉手术采用开胸开腹方式还是微创方式，是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义。以限定治疗方式来限制保险人获得理赔的权利、免除保险人保险责任的格式条款不具有合理性，应属无效。判断保险合同中格式条款是否有效应从合法性、合理性、公平性三个角度进行审查。
人身保险合同中对于重大疾病治疗方式限制条款的效力认定
——李某某诉某财产保险股份有限公司浙江省分公司人身保险合同纠纷案
重大疾病保险的功能在于向不幸罹患特定严重疾病的被保险人支付保险金，为其治疗疾病、恢复生活提供一定保障。重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，而非对于治疗方式的限制。保险合同中，以限定治疗方式来限制保险人获得理赔的权利、免除保险人保险责任的格式条款，不具有合理性，应属无效。
原告（被上诉人）李某某诉称：2019年12月起至2022年7月，李某某一直通过某网约车平台在某财产保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称某保险公司）处投保“某疾病保险”重大疾病保险，缴费方式按照李某某在某网约车平台上的日运营单数每日扣款一次，每日最低缴费人民币1元（以下币种同），保险金额按照每缴费1元增加1,000元累积计算。2022年5月15日，李某某突发胸主动脉夹层B型疾病，在上海某医院住院进行胸主动脉手术治疗。事故发生后，李某某向某保险公司申请保险金理赔，某保险公司于2022年7月7日作出《拒赔/拒付通知书》，告知李某某所患的疾病不在合同约定的保险责任范围内，拒绝赔偿保险金。李某某遂提起诉讼，请求法院判令：某保险公司给付李某某保险理赔款41万元。
被告（上诉人）某保险公司辩称：双方保险合同第9.3.25条约定了投保重大疾病范围，并明确约定未开胸等情形不在保险范围内。确认李某某所患疾病属于主动脉疾病，但李某某接受的手术属于微创治疗介入手术，并非开胸开腹手术，故不属于保险责任范围，请求法院驳回李某某的诉讼请求。法院经审理查明：2019年12月12日至2022年7月30日期间，李某某在某保险公司处投保某重大疾病保障保险。重大疾病保险A款条款第2.1条约定，被保险人自获得被保资格之日起发生以下情况之一，并在保险期间内被专科医生（见释义）确诊为本保险合同约定的重大疾病（见释义）中的一种或多种，保险人依照本保险合同项下该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止：（1）被保险人遭受意外伤害（见释义），并在保险期间内因该意外伤害造成本保险合同约定的一种或多种重大疾病首次发病（见释义）；（2）被保险人经过本保险合同约定的等待期（见释义）后，在保险期间内首次发病。保险条款第9.3条约定，重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术……第9.3.25条，主动脉手术，指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。2022年5月，李某某经上海某医院诊断患有胸主动脉夹层B型疾病。后李某某接受治疗。出院小结记载“入院后完善各项检查，明确诊断如上，手术指征具备，经充分术前调养后，于2022年05月30日在全身麻醉下行胸主动脉支架置入术+左侧锁骨下动脉覆膜支架置入术+左侧锁骨下动脉球囊血管成形术+降主动脉造影术，术中诊断为胸主动脉夹层，高血压病3级（极高危），肾功能不全……”
后李某某向某保险公司申请理赔。2022年7月7日，某保险公司向李某某发出拒赔/拒付通知，表示李某某于2022年5月5日确诊疾病不属于合同约定的保险责任范围，故不同意赔付保险金。上海市松江区人民法院于2023年1月9日作出（2023）沪0117民初12818号民事判决：被告某财产保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起十日内偿付原告李某某保险理赔款41万元。
某保险公司向上海金融法院提出上诉。上海金融法院于2023年5月22日作出（2023）沪74民终365号民事判决：驳回上诉，维持原判。法院生效裁判认为：原、被告之间的人身保险合同关系成立、有效。本案中，双方对于李某某所患的主动脉夹层B型疾病属于主动脉疾病无异议。双方的争议焦点在于，在李某某没有采取开胸开腹手术，而是使用胸主动脉支架置入术、左侧锁骨下动脉覆膜支架置入术、左侧锁骨下动脉球囊血管成形术、降主动脉造影术的情况下，某保险公司是否应承担保险责任。
案涉保险条款第9.3.25条约定“主动脉手术”为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。结合案涉保险条款第2.1条和第9.3.25条约定，重大疾病的保险范围包含“主动脉手术”。第9.3.25条应当是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述。但其中关于“开胸”“开腹”等内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。本案保险责任范围的限定方式，将重大疾病与其具体的治疗方式相联系，免除了特定治疗方式下保险人的保险责任，超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常理解，应当属于格式化的免责条款。该约定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也与银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”规定相悖。其次，某保险公司未就免责条款履行明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条第二款的规定，在订立保险合同之前，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及对方当事人重大利益的免责条款履行提示和明确说明义务，向投保人提示、说明保险合同格式条款的真实含义，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。治疗主动脉手术除传统开胸或开腹手术外，还可以采用微创手术，以减轻病人痛苦和降低手术风险，至于采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义，被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据保险法第十九条的规定，该条款部分内容应认定无效。
李某某以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围，某保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。本案的争议焦点为人身保险合同中限制医疗方式条款的法律效力认定问题。以下，结合本案案情，从重疾险中限制治疗方式条款的合理性判断、限制治疗方式条款的效力认定以及格式条款的效力审查标准三个角度进行深入分析。
一、重疾险中限制治疗方式条款的合理性判断
保险是一种用以对冲风险可能带来伤害和损害的机制，是对人们遭遇风险所致经济损失的补偿机制。保险的经济补偿功能，是保险的基本功能，是保险行业的独特优势，也是保险业安身立命的基石。保险的功能，应当回归保险的保障性，应将保险合同归入偶然合同或不确定合同。保险合同多以格式合同的形式呈现，即保险人为了重复使用而预先拟定，且在签约时不与相对方进行协商。投保人只能被动地整体性接受，或者不与之签订该合同。保险合同的条款在保险公司长年累月的业务发展、实践中不断改进完善，逐步规范化乃至定型化。同时，从条款的衍变过程也可映射出保险业的发展动态及投保人对保险的需求方向。
保险公司在签订保险合同时，通常会根据被保险人的风险状况、保费金额等因素进行评估，并制定相应的赔付政策和限定条件。这样可以保证保险公司控制经营风险和财务稳定，同时也可以避免潜在的欺诈和滥用保险情况的发生。格式合同在保险行业中被广泛适用，可有效减少双方对内容的磋商时间，提升合同签订的效率，有利于保险行业的快速发展。在重大疾病保险中，一些保险公司会以限制性条款约束承保范围。例如保险人通过对重大疾病的定义进行解释说明，将其承保的风险范围具体到保险条款中约定的限制性条件，以实现有效控制过度医疗、防范保险诈骗。从保险行业发展的角度而言，限制治疗方式条款的出现及适用，其存在及设置本身具有合理性。但是具体条款是否有效还需要以合理必要为原则，结合案件具体分析。
本案的“主动脉疾病”属于中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》中明确要求应当提供保障的“重大疾病”之一。案涉保险条款第9.3条约定了重大疾病定义，其中第9.3.25条对主动脉定义的约定实际是对手术治疗方式的限制，并非对疾病症状及特征的客观描述。治疗方式是指消除疾病的医疗措施，与疾病定义本身系不同概念范畴。虽然保险条款限定手术方式为开胸或开腹进行，但随着血管腔内技术和支架材料的不断发展，医疗机构针对主动脉夹层更多地使用具有创伤小、出血少、恢复快、死亡率低等优点的覆膜支架隔绝术。与开胸、开腹等传统开放手术相比，该术式还降低了围手术期并发症发生率。被保险人在医院确诊患有主动脉疾病情形下，不论采用开胸方式，还是微创介入方式进行治疗，是医生和患者之间对于治疗方案的一致选择，其目的均为消除已经确诊的疾患。案涉保险合同的相关条款将手术方式限定为开胸或者开腹，限制了被保险人在紧急情况下接受合理医疗服务的权利。该限制治疗方式条款有违医学标准，将重疾险合同异化为“重大疾病手术险”，使理赔条件发生本质变化，保险产品“名不副实”，有损金融消费者的合法权益。综上，该限制治疗方式的格式条款本身即不具备合理性。
二、不合理限制治疗方式条款的效力认定
保险行业发展至今日，格式条款已然成为合同内容的典型形式，可由双方协商一致来拟定条款的情况很少。在现代商业活动中，保险公司作为营利法人，均以获取高额利益回报为价值追求。因此保险合同中可能存在不合理的格式条款，对被保险人利益产生严重侵害，有违公平。案涉保险合同中限制治疗方式的条款具有不合理性，对于该条款的效力问题，下文将予以判别。
相较于一般合同条款，格式条款的生效限制更为严格。根据民法典第四百九十七条规定，格式条款无效的情形包括：民法典相关条文规定的无效情形；提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的；提供格式条款一方排除对方主要权利的。“主要权利”需要根据合同的性质予以确定，如果依据合同的性质能够确定合同的主要内容，则应以此确定当事人所享有的主要权利。如果符合上述情形，则该格式条款满足无效的认定条件。
保险法第十九条列出了格式条款无效的情形：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。作为保险合同的重要组成部分，免责条款起着限制保险责任范围的作用。这意味着保险公司必须在合同中明确告知被保险人，且免责事由和范围必须具有明确性。同时，免责条款必须与被保险人的风险特征和保险合同的内容相符，合理地分摊保险风险。再次，保险合同中的免责条款应当按照被保险人合理的解释标准进行解释。这意味着在争议发生时，法院将根据被保险人的合理解释来判断免责条款的有效性。
对于格式条款无效的认定问题上，民法典在原合同法、《最高人民法院关于适用中华人民共和国合同法若干问题的解释(二)》的基础上进行了统一和完善。在保险法第19条与民法典第497条均有规定的情况下，本案的一、二审法院均以保险法第十九条作为裁判的依据，即根据“特别法优于一般法”的原则选择适用的法律。案涉限制医疗方式条款内容符合该法律条文规定的情形，故对于该格式条款的性质依据保险法作出认定。
1.以格式条款无效的构成要件看限制治疗方式条款的效力
保险法第十九条系对格式条款效力审查判断的依据。从法律条文表述看，其旨在强调保险人所免除的义务及被保险人被排除的权利的法定性。限制治疗方式的条款实际是对保险人履行主要义务的条件限制，从文义上看，限制治疗方式条款的存在实际限缩了保险人的承保范围，似乎并非完全免除了保险人的主要义务，如果被保险人按约接受治疗，完全有可能获得理赔款。然而，治疗方式是指消除疾病的医疗措施，与疾病定义本身系不同概念范畴。保险公司承保的重疾险，应建立在社会对于疾病的普遍认知和了解的基础之上，与目前医学上认定的疾病范畴及概念保持一致。本案中被保险人在医院确诊患有主动脉疾病的情形下，不论采用开胸方式的手术治疗，还是微创介入方式进行治疗，是医生和患者之间对于治疗方案的一致选择，其目的均为消除已经确诊的疾患。确定为保险合同约定的重大疾病的，保险人应当承担理赔责任，如果强调某种治疗方式能理赔，其他治疗方式不能理赔，这并非科学的保险条款制定方法，也有违医学伦理，与投保人初衷相悖。实际该限制治疗方式条款免除了保险人在被保险人患有特定重大疾病而未接受指定方式治疗时的给付义务。
对于格式条款的争议，主要源自对合同提供者凭借自身优势造成利己而不利人的境况的担忧。从保险人角度而言，理赔范围、理赔率同样对产品价格产生影响，故保险人出具的保险产品有其对应的保险责任范围。对限制治疗方式条款的效力进行法律评价时，同样会从条款的合理性角度进行判断。保险法第十九条中“加重投保人、被保险人责任”的情形的重点必然落在“加重”二字之上。所谓加重，意味着合同双方责任义务的不平衡、不对等，加重投保人、被保险人责任意味着该条款给投保人、被保险人设定的责任或义务超出正常合理要求，对投保人、被保险人构成显失公平的负担。限制治疗方式条款作为保险公司提供的格式条款，并无投保人磋商的余地，投保人、被保险人只能被动接受。而该条款要求被保险人必须采用特定治疗方式，否则将被排除在理赔范围之外。实际上为被保险人设定了隐性义务，如被保险人未履行该义务，则保险公司可以免责。该条款将保险人控制风险的责任转嫁于投保人、被保险人，实际加重了投保人、被保险人的责任。
权利和义务是相辅相成的，没有无权利的义务，也没有无义务的权利。保险合同作为双务合同，其中投保人负有向保险人支付保险费的义务，并享有在发生约定保险事故或事件时请求保险人给付保险金的权利，而保险人则享有向投保人收取保险费的权利，并负有在发生约定保险事故或事件时向被保险人给付保险金的义务。被保险人欲实现合同权利须有保险人履行合同义务为保障。免除保险人依法应承担的义务即为排除了被保险人依法享有的权利。投保人购买重疾险的目的，也是基于期待发生重疾时，可以解决高额医疗金、误工费等金额的赔付问题。从医学发展规律来看，医疗技术的进步会给人们带来健康红利。针对特定疾病的治疗方式不断迭代更新。身为患者的被保险人选择更有利于自身的治疗方式，符合人们趋利避害的天性，也是被保险人对自身生命和健康的正当维护，这种选择权理应受到保护。限制治疗方式的条款超出了一般人在订立合同时的合理预期范围，背离了一般人的通常认知和通行的治疗方法，并非投保人购买重疾险的真实意思表示。
合同拥有与生俱来的不对等性特质，很容易导致被保险人与保险人之间的利益失衡，社会公众对保单条款的理解程度与专业理解上的差异、保单条款的解释权通常为保险人所掌控等客观原因，都容易导致保险人损害被保险人利益情形的发生。本案中，投保人在进行手术治疗后申请保险理赔，按照普通民众的理解，保险人应赔付保险金。而保险公司却以治疗方式的限制条款剥夺保险人的利益，造成双方的利益失衡。
三、重大疾病保险中格式条款的有效性判断
对于重疾险中常见的格式条款，判断其是否有效，可以从下面三个角度进行审查。
在对保险合同中的格式条款进行内容评价时首先要考量的是它的合法性，即是否符合法律的强制性规定。此处的法律不限于保险法，还包括其他法律行政法规。尽管保险法的任意性规范允许保险当事人自由约定保险条款，但实际保险合同几乎均以格式合同的形式订立。基于此，相关条款也不得违反法律法规的强制性规定，否则该条款将因无法通过合法性评价而无效。
合理性是指保险条款不应当违反法律法规和公序良俗，应符合风险分散原则，同时也应当合理界定保险人和被保险人的权利和义务，符合实质合理性。坚持最大诚信原则也是对格式条款合理性审查的应有之义。作为保险的基本原则之一，最大诚信原则为保障保险机制的正常运转、促进保险行业发展起到重要作用。很长一段时间，最大诚信原则仅作为约束投保人如实履行告知义务的规则。随着保险业的发展，人们意识到保险作为高度专业技术性的商事活动，投保人与保险人在保险知识、信息匹配等方面存在着严重的差异、不对称，因此保险人负有对条款的提示和说明义务，以满足最大诚信原则的要求。首先，应审查保险人是否对投保人就相关格式条款尽到提示和告知义务，如果未尽相关义务，则该格式条款可能会不成立或无效。其次，需对格式条款的真实性含义进行严格审查，让保险人与被保险人实现信息共享，防止让拥有信息和技术优势的保险人利用“信息不对称”的优势，在提供的格式条款中隐藏着“表面一个意思，背后却另一层意思” 的免责条款。最后，投保人也应积极考量保险人使用格式条款的目的，避免保险人通过格式条款的使用来免除自身本应负有的理赔责任，导致保险合同的真正功能无法实现，最终影响社会公共利益。
实质公平原则亦是民法典关于格式条款说明义务的原则体现，民法典第四百九十六条在对格式条款说明义务进行规范时已于条文中明确规定“提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务”。对保险人说明义务而言，实质公平原则为其内在要求。保险合同作为专业性的格式文本，保险人作为专业的保险经营者，对保险知识、保险经验掌握丰富；而投保人对此了解甚少，对一些专业性的术语甚至无法理解其中含义，若保险人不履行保险条款说明义务，则将有损投保人的合法知情权益，有悖于实质公平原则。审查公平性要素，一方面需要判断该格式条款是否是双方意思的真实表示，确认保险相对人是否系受诱导而接受该条款，相对人是否知悉该条款的存在和它的真实含义。另一方面，也需要审查该条款能否体现当事人的利益均衡，在双方之间有无合理分配义务、承担责任。
